............................................................                                                          ............................................................                                                                                                        
   (pieczęć zgłaszającego podejrzenie)                                                                          (data sporządzenia)
								
Wojewódzki Inspektor 	
Farmaceutyczny 	
w  ..................................

1.	Pełna nazwa placówki oraz nazwa komórki organizacyjnej:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Data zawiadomienia o wystąpieniu braku spełnienia wymagań jakościowych/wymagań zasadniczych*:
........................................................................................................................................................................
3.	Dane dotyczące produktu leczniczego / wyrobu medycznego*, co do którego istnieje podejrzenie wystąpienia braku spełniania wymagań jakościowych/wymagań zasadniczych* :
Nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania* :
................................................................................................................................................................
Nr serii: .............................................................termin ważności: ........................................................
Wytwórca/importer*: ............................................................................................................................
Podmiot odpowiedzialny: .....................................................................................................................
Autoryzowany przedstawiciel: .............................................................................................................
4.	Uzasadnienie podejrzenia braku spełnienia wymagań jakościowych produktu leczniczego/wymagań zasadniczych wyrobu medycznego* :
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Źródło nabycia produktu leczniczego/wyrobu medycznego* :

........................................................................................................................................................................
6.	Posiadana ilość produktu leczniczego/wyrobu medycznego*, co do którego istnieje podejrzenie braku spełnienia wymagań jakościowych/wymagań zasadniczych* :

........................................................................................................................................................................
7.	Inne uwagi:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

    ..................................................................                       …......................................................................
          (pieczątka i podpis osoby zgłaszającej                               (pieczątka i podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
lub upoważnionej do reprezentowania zgłaszającego)

			
*  Niepotrzebne skreślić.